Ulcus cruris

Epidemiologie

Ulcus cruris is een veelvoorkomende, chronische, recidiverende aandoening, met een geschatte prevalentie tussen 0,1% en 0,3% in het Verenigd Koninkrijk. Tot 10% van de bevolking in Europa en Noord-Amerika heeft veneuze klepinsufficiëntie, terwijl 0,2% veneuze ulceratie ontwikkelt. In het Verenigd Koninkrijk varieert de prevalentie van UC onder de bevolking van 1,2–3,2 per 1.000 mensen, wat wil zeggen dat er op elk moment 70.000–190.000 mensen met ulcus cruris zijn in het Verenigd Koninkrijk.

Naarmate de bevolking vergrijst, zullen al deze factoren bijdragen aan een toekomstige stijging van de kosten voor de patiënt en zorginstellingen.

Etiologie

Ulcus cruris is het gevolg van chronische veneuze insufficiëntie (CVI). Dit doet zich voor wanneer de kleppen van de aders (diepe en/of oppervlakkige en/of perforatoraders) niet correct functioneren en het bloed laten terugstromen (reflux) in het deel van de ader eronder.

De pathologie kan ook veneuze obstructie (bijv. door trombose) omvatten. De veneuze bloedafvoer neemt af, wat tot veneuze hypertensie leidt. In 40–50% van de gevallen is ulcus cruris te wijten aan oppervlakkige veneuze insufficiëntie in combinatie met incompetentie van perforatoraders, maar het diepe veneuze systeem is doorgaans normaal.

De diagnose chronische veneuze insufficiëntie is gebaseerd op klinische kenmerken. Chronische veneuze hypertensie veroorzaakt een aantal huidveranderingen:

• oedeem
• zichtbare capillairen rond de enkel
• trofische huidveranderingen zoals hyperpigmentatie veroorzaakt door hemosiderineafzetting
• witte atrofie
• verharding van de huid en het onderliggende weefsel (lipodermatosclerose) en
• stase-eczeem

Bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie draagt het onvermogen van de kuitspieren om veneus bloed te pompen bij aan de ontwikkeling en vertraagde genezing van veneuze ulcera. Daarom wordt compressietherapie toegepast om veneuze insufficiëntie in de onderbenen te behandelen.

Er zijn vele risicofactoren voor veneuze ulceratie, waaronder erfelijkheid, obesitas, veneuze occlusie en leeftijd. Belangrijker nog, bij zo’n 70% van de mensen die risico lopen, recidiveert veneuze ulceratie. In meer dan 95% van de gevallen treedt ulcus cruris op in het been onder de knie, gewoonlijk rond de malleoli, en de ulceratie kan discreet of circumferentieel zijn.

Klinische en economische last

In het Verenigd Koninkrijk kost ulcus cruris het Britse zorgstelsel naar schatting 400 miljoen GBP (720 miljoen USD; 600 miljoen EUR) per jaar. Het merendeel van deze kosten ontstaat door verpleegkundige zorg, aangezien wijkverpleegkundigen in het Verenigd Koninkrijk soms wel de helft van hun tijd aan de verzorging van patiënten met een open been besteden.

Artsen dienen zich ervan bewust te zijn dat een ziekenhuisopname met continue beenelevatie de kansen van de patiënt op genezing van ulcus cruris vergroot.

Maar al te vaak wordt geen vroegtijdige preventieve behandeling gegeven, vanwege het toenemend aantal patiënten met ulcus cruris en het steeds grotere tekort aan ziekenhuisbedden, de hoge kosten van ziekenhuisverpleging en de behoefte om zelfstandig te kunnen blijven onder de voornamelijk oudere populatie die aan ulcus cruris lijdt.

Effecten op de levenskwaliteit van de patiënt

Ulcus cruris is vaak een chronische aandoening, waarbij patiënten te maken krijgen met een langdurige cyclus van huidgenezing met vervolgens episoden van infectie, soms gedurende tientallen jaren, die allemaal de kwaliteit van leven kunnen verminderen.

De behandeling van beenulcera vindt voornamelijk buiten het ziekenhuis plaats, maar de beperkte tijd die thuiszorgverpleegkundigen en huisartsen beschikbaar hebben voor hun patiënten wordt gewoonlijk besteed aan de klinische behandeling. In klinische behandelingsrichtlijnen is er weinig aandacht voor de psychologische en sociale effecten van ulcus cruris. De ziekte kan echter tot sociale isolatie, bezorgdheid en depressie leiden, vooral wanneer de ulcera pijnlijk zijn en veel vocht afscheiden.

Uit een recent verkennend onderzoek dat de pijn- en stresservaringen tijdens de verbandwissels vergeleek van 49 patiënten met chronische wonden die werden behandeld met atraumatische dan wel conventionele verbanden, bleek dat patiënten die met atraumatische verbanden werden behandeld veel minder acute pijn- en stressepisodes hadden dan de andere patiënten.

Behandeling

Er zijn diverse richtlijnen en consensusaanbevelingen voor de behandeling van ulcus cruris. Sommige documenten focussen op compressietherapie. Bij het eerste consult dient een uitgebreide beoordeling van de patiënt, de wond en de omringende huid plaats te vinden, die vervolgens regelmatig herhaald moet worden om de lopende behandeling te sturen.

Preparatie van het wondbed

De principes van wondbedpreparatie, bijv. gebruik van het TIME-model, bevorderen een systematische aanpak van de beoordeling.

TIME is een acroniem dat de vier onderdelen omvat waarop wondbedpreparatie gebaseerd moet zijn:

• Tissue management (behandeling van het weefsel)
• Inflammation and infection control (bestrijding van infecties en ontstekingen)
• Moisture balance (vochtbalans)
• Epithelial (edge) advancement (epitheliale vooruitgang, verbeteringen van de wondrand)

Verwijdering van dood of niet meer vitaal weefsel (débridement of wondtoilet) is noodzakelijk om de vorming van gezond granulatieweefsel te bevorderen en kan bovendien een rol spelen bij de bestrijding van infecties en ontstekingen.

Infectierisico

Chronische niet-genezende wonden aan de benen zijn gevoelig voor infecties die tot ernstige complicaties kunnen leiden, zoals vertraagde genezing, cellulitis, vergroting van de wond, afmattende pijn en diepere wondinfecties die systemische ziekten veroorzaken.

Compressietherapie en débridement kunnen de klaring van de infectie bevorderen en de genezing ten goede komen. Voor de behandeling van wondinfecties kunnen kortstondig antimicrobiële verbanden worden gebruikt. Er is geen bewijs dat het routinematige gebruik van systemische antibiotica de genezing van ulcus cruris bevordert.

Exsudaat bij veneuze beenulcera

Patiënten met ulcus cruris hebben gewoonlijk meer wondexsudaat vergeleken met patiënten met andere vormen van chronische huidulcera. Een gebrekkige behandeling van wondexsudaat kan een negatief effect hebben op de levenskwaliteit van de patiënt en wordt in verband gebracht met schade aan het wondbed en de omgeving van de wond, een verhoogd infectierisico, vertraagde wondgenezing en hogere zorgkosten.

De belangrijkste factor bij het verminderen van de hoeveelheid exsudaat is niet zozeer het verband, wel een goed ondersteunende compressietherapie.

Compressietherapie

Compressietherapie is algemeen erkend als een cruciale factor bij de behandeling van ulcus cruris. Het verhoogt de genezingspercentages in vergelijking met behandelingen zonder compressietherapie en vermindert de recidivepercentages na genezing.

Voor compressietherapie worden allerlei middelen gebruikt, variërend van verschillende soorten verband, zwachtelsystemen en kleding die voor doorlopende compressie zorgen en pneumatische apparaten die intermitterende compressie uitoefenen.

Het is cruciaal dat de onderliggende etiologie is vastgesteld en arteriële aandoeningen zijn uitgesloten, alvorens een ulcus aan het onderbeen wordt behandeld met compressietherapie. Dit is mogelijk door een algehele beoordeling te combineren met eenvoudige onderzoeken. In 15-20% van de gevallen van veneuze ulcus cruris is tegelijk sprake van een arterieel letsel. De zweren worden dan 'gemengde ulcera' genoemd. Arterieel letsel wordt beoordeeld door de druk in de enkel ten opzichte van die in de arteria brachialis (ABPI) te meten, die bij gezonde mensen meer dan 0,95 bedraagt. Compressietherapie mag niet worden toegepast bij ernstige, kritieke ischemie in ledematen.

De rol van verbanden bij de behandeling van veneuze beenulcera

Bij huidulcera zijn wondverbanden nodig als bescherming tegen verder trauma, ter preventie van progressie en ten behoeve van de behandeling. Omdat ulcus cruris in verband wordt gebracht met een grote hoeveelheid exsudaat, dat proteasen en inflammatoire cytokinen bevat, adviseren de huidige richtlijnen om een wondverband te gebruiken dat het wondexsudaat behandelt, maar het wondbed vochtig houdt.

Het is aangetoond dat een doeltreffende behandeling van wondexsudaat de genezingsduur van de ulcus verkort, het risico op huidletsel en -infectie vermindert, de levenskwaliteit van de patiënt verbetert en tot betere klinische zorg en verhoogde kostenefficiëntie leidt.

Het gekozen verband moet:

• doeltreffend zijn tijdens compressietherapie, d.w.z. vocht vasthouden zonder te lekken wanneer er druk op wordt uitgeoefend.
• atraumatisch zijn, zonder bij verwijdering het wondbed of het gebied rond de wond te beschadigen
• comfortabel en aanpasbaar zijn aan het wondbed
• een laag allergiepotentieel hebben
• intact blijven bij verwijdering
• dun zijn (zodat het geen afdruk in de huid achterlaat)
• kosteneffectief zijn, d.w.z. een optimale draagtijd bieden

Overige geavanceerde behandelingen voor ulcus cruris

Nadat alle standaard zorgmaatregelen zijn geïmplementeerd, dienen aanvullende behandelingen voor chronisch ulcus cruris te worden overwogen. De uitgebreide zorg zou compressietherapie, lokaal débridement, infectiebestrijding, wondvochtbalans met het juiste verband, en eventueel gebruik van pentoxifylline moeten omvatten. Hyperbare zuurstoftherapie kan gebruikt worden bij patiënten met chronische wonden, evenwel is er nog maar weinig onderzoek gedaan naar de doeltreffendheid van deze therapie voor de behandeling van chronisch ulcus cruris.