Diabetický bércový vřed

U pacientů s diabetem mellitem typu 1 nebo 2 existuje celoživotní riziko až 25 %, že se u nich rozvine bércový vřed . U 25 % všech pacientů s diabetem jsou infikované nebo ischemické diabetické bércové vředy důvodem přijetí do nemocnice . Diabetické bércové vředy mají na svědomí téměř dvě třetiny všech netraumatických amputací dolních končetin provedených v Evropě a v USA  . 

Je tedy evidentní, že správné, rychlé a efektivní ošetřování diabetických bércových vředů je velmi důležité.

Etiologie

Příčiny diabetických bércových vředů tkví v kombinaci chronického zúžení tepének (arteriol), které zásobují tkáně kyslíkem, diabetické arteriosklerózy, která má za následek tkáňovou ischemii a vysokého žilního tlaku. Výsledkem je edém tkání a hypoxie.

U pacientů s diabetem se rozvíjejí specifické rizikové faktory, které vedou ke vzniku bércových vředů – například ztráta citlivosti z důvodu diabetické neuropatie, předchozí poškození kůže nebo vředy, deformace nohou či jiné příčiny tlaku, vnější poranění, infekce a chronická ischemie kvůli chorobě periferních tepen na dolních končetinách .

Klinická a ekonomická zátěž

Podle globálních odhadů trpělo diabetem v roce 2014 celkem 422 miliónů dospělých, v porovnání se 108 milióny v roce 1980 . Globální prevalence diabetu (věkově standardizovaná) se od roku 1980 téměř zdvojnásobila – vzrostla ze 4,7 % na 8,5 % v dospělé populaci, což odráží i zvýšení souvisejících rizikových faktorů, zejména vlivem obezity.  

Četnost amputací dolních končetin kvůli diabetickému bércovému vředu je oproti populaci bez diabetu obvykle 10x až 20x vyšší . V USA bylo v roce 2010 provedeno přibližně 73 000 netraumatických amputací dolních končetin u dospělých ve věku 20 let a starších s diabetem; v přepočtu to znamená, že 60 % ze všech těchto amputací bylo provedeno u osob s diabetem.  

Podle údajů organizace Medicare v USA v letech 2006 až 2008 docházeli pacienti s diabetickým bércovým vředem ke svým ambulantním poskytovatelům zdravotní péče přibližně 14x za rok a byli hospitalizováni přibližně 1,5x za rok. Údaje o proplácení zdravotní péče ze zdravotního pojištění v USA dále ukázaly, že náklady na péči o každého žadatele s diabetickým bércovým vředem činily přibližně 33 000 USD za veškeré služby vykázané Medicare za rok . Pacienti s amputacemi dolních končetin docházeli ke svým ambulantním poskytovatelům zdravotní péče přibližně 12x za rok a byli hospitalizováni přibližně dvakrát ročně, přičemž celkové náklady na péči činily 52 000 USD za rok.   
 

Dopady na kvalitu života pacientů

Studie prokázaly, že pacienti s diabetem, u nichž se podařilo vyléčit bércové vředy, vykazují podle standardních dotazníků vyšší kvalitu života související se zdravím (HRQoL) v porovnání s pacienty s chronickými, neléčenými diabetickými bércovými vředy  . Také osoby, které pečují o diabetické pacienty s chronickými, nehojícími se bércovými vředy, tuto skutečnost pociťují jako výraznou emoční zátěž  .

Management

Úspěšná léčba a diagnostika pacientů s diabetickými bércovými vředy vyžaduje holistický přístup, který zohledňuje fyzický, psychický a sociální stav pacientů a stav rány  .

Management diabetických bércových vředů začíná odhadem, posouzením a klasifikací vředu na základě klinického hodnocení rozsahu a hloubky vředu a případné přítomnosti infekce, které jsou směrodatné pro povahu a intenzitu léčby    . Stupeň ischemie u pacientů s diabetickými bércovými vředy se vyhodnocuje pomocí tzv. tlakového indexu kotník-paže (ABI) a prstového tlaku  . K testování periferní neuropatie se používají dva jednoduché a efektivní testy:

• Vyšetření pomocí 10g monofilamenta pro testování senzorické neuropatie – aplikuje se na různá místa na plosce nohy.
• Vyšetření pomocí standardní 128Hz ladičky slouží k otestování citlivosti na vibrace – dá se použít i bioteziometr, což je přístroj, který také dokáže vyhodnotit vnímání vibrací  

U pacientů s periferní neuropatií je důležité odlehčit rizikové oblasti na noze, aby se rovnoměrně rozdělily tlaky  . Při nevhodném odlehčení může dojít k poškození tkáně a ulceraci.

Aby bylo zajištěno holistické vyhodnocení a léčba diabetických bércových vředů, ránu je zapotřebí klasifikovat pomocí schváleného klinického nástroje. Prvním schváleným systémem klasifikace diabetických bércových vředů byl systém používaný na univerzitě v Texasu (UT), který se skládá ze tří stupňů ulcerace a čtyř stadií   .

Evropská asociace pro léčbu ran (EWMA) tvrdí, že při ošetřování diabetických bércových vředů by měl být kladen důraz na radikální a opakovaný debridement, eliminaci bakterií a časté kontroly a pečlivé hlídání rovnováhy vlhkosti, aby nedocházelo k maceracím   . Před ostrým debridementem je nutno vždy posoudit stav cévního řečiště pacientů. Pacienti vyžadující revaskularizaci by neměli podstupovat rozsáhlý ostrý debridement kvůli riziku poškození vaskulárně kompromitovaných tkání   .

Ačkoli by se mohlo zdát logické, že by léčbu diabetických bércových vředů mohla usnadňovat efektivní kontrola hladiny glukózy v krvi, pro tento předpoklad neexistují v publikované odborné literatuře žádné důkazy   . Důvodem by mohl být fakt, že diabetická arterioskleróza malých cév je nevratná a po určité době nereaguje na normoglykemii   

Riziko infekce

Chronické, nehojící se vředy jsou náchylné k přenosu infekce, která může vést k závažným komplikacím, včetně osteomyelitidy a septikémie     . 

Když je diagnostikována infekce vředu, léčba se odvíjí od klinického stadia infekce a obvykle se provádí rentgenové vyšetření pro vyloučení či potvrzení osteomyelitidy   . Mezi nejběžnější infekční mikroorganismy v hlubokých vředech patří aerobní grampozitivní koky, aerobní gramnegativní bakterie a anaerobní organismy       .

Podle směrnic americké Společnosti pro infekční nemoci (IDSA) je infekce přítomna v případě, že je patrný hnisavý výtok a/nebo přítomnost dvou nebo více známek zánětu (erytém, bolest, citlivost, teplo nebo zatvrdnutí)   . Management a léčbu infekce diabetického bércového vředu by měl mít na starosti multidisciplinární tým odborníků – chirurgů, specialistů na infekční nemoci, diabetologů, mikrobiologů a ošetřujícího personálu   .

Role krytí při managementu diabetických bércových vředů

Po debridementu by se měl diabetický bércový vřed udržovat v čistém a vlhkém stavu, avšak bez nadměrného exsudátu. Krytí by mělo být zvoleno podle charakteristiky vředu, tj. podle množství exsudátu nebo nekrotické tkáně .  Některé druhy krytí jsou impregnovány antimikrobiálními látkami pro prevenci infekce a podporu hojení vředů  .

Při použití krytí, které vytváří vlhké prostředí pro léčbu ran, dochází k přirozenému procesu změkčování a odstraňování devitalizované tkáně, který se nazývá autolytický debridement. Je třeba dbát na to, aby se nepoužívalo zvlhčující krytí, protože by to mohlo vést k maceraci. V případě ischemie a/nebo suché gangrény není doporučena ani aplikace krytí zadržujících vlhkost    .

Při výměně krytí je zapotřebí využívat strategie, které pomáhají předcházet poranění a minimalizují bolest  . Může se jednat například o použití měkkých silikonových krytí a eliminaci zbytečných manipulací s ránou  . Již je potvrzeno, že mnoho pacientů, a to i těch s neuropatií nebo neuroischemií, může pociťovat bolest v ráně nebo při prováděném výkonu  .

Ostatní pokročilé způsoby léčby diabetických bércových vředů

Hojení vředů mohou napomoci další podpůrné způsoby léčby, jako je např. podtlaková terapie (NPWT), použití zakázkových krytí s polopropustnou polymerovou membránou, kultivovaných štěpů z lidské kůže a aplikace růstových faktorů  .

Všechny vředy vystavené soustavnému nebo častému tlaku a namáhání, včetně dekubitů na patě nebo vředy na mediální či laterální straně nohou, nebo opakovanému mírnému tlaku (vředy vzniklé v místě plantárního tlaku) se lépe hojí po snížení tlaku, jehož se dosáhne mechanickým odlehčením. Mezi odlehčovací pomůcky patří kontaktní fixace, fixační dlahy, úpravy obuvi a další pomůcky pro zvýšení mobility  .

Vzdělávání pacienta v péči o sebe

Efektivní péče o nohy by měla být výsledkem spolupráce pacientů s ošetřovateli a odborníky ve zdravotnictví. Vzdělávání pacientů ohledně správné péče o nohy a pravidelných kontrol je jedním z efektivních prostředků prevence tvorby vředů  .