Diabetiske fodsår
Håndtering af en af de mest alvorlige komplikationer af diabetes.
Diabetiske fodsår er en almindelig og alvorlig komplikation af både type 1 og type 2 diabetes 1. Diabetes er forbundet med iskæmi, neuropati og deformiteter, som fører til en særlig høj risiko for udvikling af fodsår og ringe sandsynlighed for heling af sårene.
På grund af den reducerede blodforsyning til underekstremiteten har diabetiske fodsår øget tendens til nekrose, infektion og inddragelse af dybe væv, herunder knogle 2. Den aldersjusterede hyppighed af amputation af en underekstremitet skønnes at være 15 gange højere hos personer med diabetes end i den almene befolkning 1 2 3.
Metoder til behandling af diabetiske fodsår omfatter debridering, beskyttelse mod traume, behandling af infektion, ekssudatkontrol og fremme af helingen 4.
Epidemiologi
Patienter med type 1 eller type 2 diabetes har en livslang risiko for at få fodsår på op mod 25 % 2 3. Inficerede eller iskæmiske diabetiske fodsår udgør cirka 25 % af alle hospitalsindlæggelser, når det gælder diabetespatienter 3 4. Diabetiske fodsår udgør næsten to tredjedele af alle ikke-traumatiske amputationer af underekstremiteter, der udføres i Europa og USA 1 4 5.
Disse fund viser, hvor vigtigt det er at behandle diabetiske fodsår korrekt, hurtigt og effektivt 6.
Ætiologi
Årsagerne til diabetiske fodsår er en kombination af kronisk indsnævring af de små arterioler, der forsyner vævet med ilt, diabetisk arteriolosklerose, som forårsager vævsiskæmi, samt et højt venøst tryk, der medfører vævsødem og hypoksi 2.
Patienter med diabetes udvikler bestemte risikofaktorer, som fører til fodsår, blandt andet tab af følesans på grund af diabetisk neuropati, tidligere hudskade eller sår, foddeformitet eller andre årsager til tryk, eksternt traume, infektion og kronisk iskæmi som følge af perifer arteriesygdom 1 2.
Klinisk og økonomisk byrde
Det skønnes, at 422 millioner voksne globalt havde diabetes i 2014 sammenlignet med 108 millioner i 1980 1. Den globale prævalens (aldersstandardiseret) af diabetes er næsten fordoblet siden 1980 med en stigning fra 4,7 % til 8,5 % i den voksne befolkning, hvilket afspejler en stigning i de tilknyttede risikofaktorer, der fortrinsvis skyldes svær overvægt. 1
Hyppighederne af amputation af underekstremiteter på grund af diabetiske fodsår er typisk 10 til 20 gange højere end hos personer uden diabetes 7. I USA blev der i 2010 gennemført cirka 73.000 ikke-traumatiske amputationer af underekstremiteter på voksne fra 20 år og opefter med diabetes; 60 % var på personer med diabetes. 7
Oplysninger om forsikringskrav fra Medicare i USA viser, at fra 2006 til 2008 blev patienter med diabetiske fodsår tilset ambulant cirka 14 gange om året og var hospitalsindlagt cirka 1,5 gange om året. Samme data viser også, at udgifterne til behandling af hver erstatningsberettigede med et diabetisk fodsår var cirka 33.000 US-dollars for alle Medicare-ydelser pr. år 8. Patienter med en amputeret underekstremitet blev tilset af ambulant sundhedspersonale cirka 12 gange om året og var hospitalsindlagt cirka 2 gange om året, hvilket beløber sig til en samlet udgift til behandling på US-dollar 52.000 om året. 8
Virkninger på livskvaliteten
Studier har vist, at patienter med diabetes, som har et helet fodsår, har bedre helbredsrelateret livskvalitet (HRQoL) end patienter med kroniske, ikke-helede diabetiske fodsår ifølge undersøgelser, hvor der blev brugt almindelige spørgeskemaer 9 . Desuden er det en stor psykisk belastning for det plejepersonale, der tager sig af diabetespatienter med kroniske ikke-helende fodsår 9 .
Behandling
Vellykket behandling og diagnosticering af patienter med diabetiske fodsår indebærer en holistisk tilgang, som indbefatter patienternes fysiske, psykiske og sociale helbred og sårets tilstand 10 .
Behandlingen af diabetiske fodsår starter med undersøgelse, bedømmelse og klassificering af såret på baggrund af en klinisk evaluering af sårets omfang og dybde og forekomsten af infektion. Alt dette bestemmer behandlingens beskaffenhed og intensitet 6 11 . Graden af iskæmi hos patienter med diabetiske fodsår vurderes med målinger af ankel-brachial-indekset (ABI) og tåtrykket 11 . Der findes to simple og effektive test til måling af perifer neuropati:
- 10 g monofilament til undersøgelse af sensorisk neuropati, der påføres forskellige steder langs fodsålen.
- En stemmegaffel (almindelig 128 Hz) bruges til at afprøve evnen til at mærke vibrationer; et biothesiometer er en anordning, der måler opfattelsen af vibrationer 10
Hos patienter med perifer neuropati er det vigtigt at aflaste på risikosteder på foden for at omfordele trykkene mere jævnt 12 . Utilstrækkelig aflastning fører til vævsbeskadigelse og ulceration.
Det diabetiske fodsår skal klassificeres i henhold til et valideret klinisk værktøj for at sikre en holistisk undersøgelse og behandling af såret. University of Texas' system var den første klassificering af diabetiske fodsår, der blev valideret, og den består af tre grader af sår og fire stadier 13 .
The European Wound Management Association (EWMA) angiver, at fokus i behandlingen af diabetiske fodsår bør være på grundig og gentagen debridering, bakteriel kontrol samt hyppig inspektion og nøje opretholdelse af fugtbalancen for at forebygge maceration 14 . Patientens vaskulære status skal altid fastlægges inden skarp debridering. Patienter med behov for revaskularisering bør ikke udsættes for omfattende skarp debridering på grund af risikoen for traume på vaskulært kompromitterede væv 10 .
Selvom det måske virker logisk, at en effektiv glucosekontrol kan fremme helingen af diabetiske fodsår, er der ingen evidens i den publicerede litteratur, der underbygger denne antagelse 15 . En forklaring på dette kan være, at diabetisk arteriolosklerose i de små kar er irreversibelt og reagerer efter et vis stykke tid ikke på normoglykæmi 15
Infektionsrisiko
Kroniske, ikke-helende sår på foden er modtagelige over for infektion, som kan føre til alvorlige komplikationer, for eksempel osteomyelitis og septikæmi 16 17 .
Når diagnosen sårinfektion er stillet, vil behandlingen være baseret på infektionens kliniske stadie, og der bruges normalt billeddiagnostik for at udelukke eller bekræfte osteomyelitis 17 . De mest almindelige inficerende organismer inkluderer aerobe grampositive kokker, aerobe gramnegative baciller og anaerobe organismer i dybe sår 16 17 18 .
Ifølge retningslinjer fra The Infectious Disease Society of America (IDSA) er der infektion, hvis der er tydelig pudsholdig drænage og/eller forekomst af mindst to tegn på inflammation (rødme, smerter, ømhed, varme eller forhærdning) 17 . Håndtering og behandling af infektion i et diabetisk fodsår bør omfatte et multidisciplinært team af eksperter, herunder kirurger, specialister i infektionssygdomme, diabetologer, mikrobiologer og sygeplejepersonale 17 .
Bandagernes rolle i behandlingen af diabetiske fodsår
Efter debridering skal det diabetiske fodsår holdes rent og fugtigt, men fri for unødvendigt ekssudat. Bandagerne skal vælges på baggrund af sårets karakteristika, for eksempel omfanget af ekssudat eller nekrotisk væv 19. Nogle bandager er desuden imprægneret med antimikrobielle midler for at forebygge infektion og styrke sårets heling 20.
Ved at bruge en bandage, der skaber fugtig heling af såret, opstår der en naturlig proces, hvor devitaliseret væv blødgøres og fjernes. Denne proces kaldes for autolytisk debridering. Man skal passe på ikke at bruge en fugtgivende bandage, da det kan gøre såret modtageligt over for maceration. Desuden frarådes anvendelse af fugttætte bandager ved samtidig forekomst af iskæmi og/eller tør gangræn 21 22.
Det er vigtigt at implementere strategier til forebyggelse af traume og minimering af sårrelaterede smerter under bandageskift 23. Det kan omfatte anvendelse af bløde silikonebandager, og at man undgår unødvendig manipulering af såret 24. Det er nu anerkendt, at mange patienter, selv dem med neuropati eller neuroiskæmi, kan føle smerter, der er opstået på grund af deres sår eller en procedure 24.
Andre avancerede behandlinger til diabetiske fodsår
Supplerende behandlinger kan forbedre sårhelingen, for eksempel sårbehandling med negativt tryk (NPWT), anvendelse af individuelt tilpassede semipermeable bandager med polymermembran, dyrkede humane hudtransplantater og anvendelse af vækstfaktorer 25.
Alle sår, der udsættes for vedvarende eller hyppige tryk og belastninger, for eksempel trykrelaterede hælsår, mediale og laterale fodsår eller gentagen moderat tryk (plantarsår), kan opnå en fordel af trykreduktion, som opnås med mekanisk aflastning. Aflastningsanordninger kan blandt andet være total contact casting (TCC), gipsstøvler, skoindlæg og andre anordninger, som kan bidrage til mobiliteten 25.
Undervisning af patienter i egen pleje
En effektiv fodbehandling bør være et samarbejde mellem patienter, plejere og sundhedspersonale. Undervisning af patienterne i fodpleje og regelmæssige fodundersøgelser er effektive indgreb, der forebygger sårdannelse 26.
Relaterede produkter
'Referencer'
- World Health Organization (WHO). Global Report on Diabetes. Geneva, Switzerland: WHO; 2016 [cited14 Sep 2017]. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf.
- Boulton AJ, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008 [cited 14 Sep 2017];31(8):1679-1685. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2494620/.
- American Diabetes Association. Statistics about diabetes. 2017 [cited 14 Sep 2017]. URL: http://www.diabetes.org/diabetes-basics/statistics/.
- American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care. 2013 [cited14 Sep 2017];36(4):1033-1046. URL: https://doi.org/10.2337/dc12-2625.
- Gregg EW, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population ≥40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2004 [cited14 Sep 2017];27(7);1591-1597. URL: http://care.diabetesjournals.org/content/27/7/1591.long.
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. J of Clinical and Applied Research and Education. 2017 [cited 14 Sep 2017];40(Supplement1). URL: http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2016/12/15/40.Supplement_1.DC1/DC_40_S1_final.pdf.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). National Diabetes Statistics Report 2014. Available at: https://www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf
- Margolis DJ, et al. Incidence of diabetic foot ulcer and lower extremity amputation among Medicare beneficiaries, 2006 to 2008: Data Points #2. Rockville, Maryland, USA: Agency for Healthcare Research and Quality; 2011 [cited 14 Sep 2017]. AHRQ Publication No.: 10(11)-EHC009-1-EF. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65149/.
- Nabuurs-Franssen MH, et al. Health-related quality of life of diabetic foot ulcer patients and their caregivers. Diabetologia 2005 [cited 14 Sep 2017];48(9):1906-1910. URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00125-005-1856-6.
- Wounds International. International best practice guidelines: wound management in diabetic foot ulcers. London, UK: Wounds Int; 2013 [cited14 Sep 2017]. URL: http://www.woundsinternational.com/media/best-practices/_/673/files/dfubestpracticeforweb.pdf.
- Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle Int. 1981 [cited 14 Sep 2017];2(2):64-122. URL: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/107110078100200202.
- Cavanagh PR, et al. Off-loading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg. 2010 [cited 14 Sep 2017];52(3 Supplement):37S-43S. URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521410013285.
- Armstrong DG, et al. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care. 1998;21(5)855-859.
- European Wound Management Association. Position document: wound bed preparation in practice. London, UK: MEP Ltd; 2004 [cited 14 Sep 2017]. URL: http://www.woundsinternational.com/media/issues/87/files/content_49.pdf.
- Fernando ME, et al. Intensive versus conventional glycaemic control for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2016 [cited 14 Sep 2017];(1) CD010764. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010764.pub2/epdf.
- Hingorani A, et al. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 [cited 14 Sep 2017];63(2):3S-21S. URL: http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(15)02025-X/fulltext
- Lipsky BA, et al. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-e173.
- Hobizal KB, et al. Diabetic foot infections: current concept review. Diabetic Foot Ankle. 2012 [cited 14 Sep 2017];3(10). URL: doi: 10.3402/dfa.v3i0.18409: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3349147/.
- Wu L, et al. Dressings for treating foot ulcers in people with diabetes: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2015 [cited 14 Sep 2017].:(7):CD010471. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010471.pub2/epdf.
- Grey JE, et al. Venous and arterial leg ulcers. BMJ. 2006 [cited14 Sep 2017];332(7537):347-350. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1363917/.
- Mulder G, et al. Standard, appropriate, and advanced care and medical-legal considerations: part one — diabetic foot ulcerations. Wounds. 2003 [cited 14 Sep 2017];15(4):92-106. URL: http://www.ibrarian.net/navon/paper/Standard__Appropriate__and_Advanced_Care_and_Medi.pdf?paperid=17340376.
- Game F. The advantages and disadvantages of non-surgical management of the diabetic foot. Diabetes / Metab Res Rev. 2008 [cited 14 Sep 2017];24(Supplement 1):S72-S75. URL: https://doi:10.1002/dmrr.816.
- World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: minimising pain at dressing-related procedures. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada: WoundPedia Inc; 2007.
- Baker N. Implications of dressing-related trauma and pain in patients with diabetes. Diabetic Foot J. 2012 [cited 14 Sep 2017];15(Suppl):S1-S8. URL: www.diabeticfootjournal.co.uk/download/content/3079.
- Game FL, et al. A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. Diabetes / Metab Res Rev. 2012;28(Supplement 1):119-141.
- National Institutes of Health (NIH). Take care of your feet for a lifetime. A booklet for people with diabetes. National Diabetes Education Program. Rockville, Maryland, USA: NIH; 2014 [cited 14 Sep 2017]. URL: https://www.cdc.gov/diabetes/ndep/people-with-diabetes/avoiding-complications.html.