Úlcera venosa de pierna

Epidemiología

Las úlceras venosas de pierna son una enfermedad recurrente, común y crónica con una prevalencia estimada de entre el 0,1 y el 0,3 % en el Reino Unido  . Hasta el 10 % de la población de Europa y Norteamérica cuenta con una insuficiencia valvular venosa, y el 0,2 % desarrolla una úlcera venosa  . En el Reino Unido, la variación de las tasas de prevalencia de la población en relación con la VLU se encuentra entre el 1,2 y el 3,2 por cada 1000 personas, lo que implica que hay entre 70 000 y 190 000 personas en el Reino Unido con una úlcera venosa de pierna en todo momento  .

A medida que la población envejece, todos estos factores aumentarán los costes para los pacientes y las organizaciones sanitarias en el futuro.

Etiología

Las úlceras venosas de pierna se deben a una insuficiencia venosa crónica (IVC). Esto ocurre cuando las válvulas de las venas (profundas, superficiales o perforantes) no funcionan de forma correcta y permiten que la sangre circule en sentido inverso hacia abajo (reflujo) hasta llegar a la sección venosa inferior.

La patología también puede incluir una obstrucción venosa (p. ej., por la coagulación de la sangre)  . El drenaje venoso se ve afectado, lo que causará una hipertensión venosa    . Entre el 40 y el 50 % de las úlcera venosas de pierna se deben a una insuficiencia venosa superficial combinada con una insuficiencia de una vena perforante, aunque el sistema venoso profundo    suele permanecer normal.

El diagnóstico de una insuficiencia venosa crónica se basa en características clínicas; la hipertensión venosa crónica causa varios cambios en la piel:

• edema
• capilaridades visibles alrededor del tobillo
• cambios tróficos en la piel, como la hiperpigmentación causada por depósitos de hemosiderina
• atrofia blanca
• induración de la piel y tejido subyacente (lipodermatoesclerosis) y
• eczema estásico  .

En el caso de los pacientes con insuficiencia venosa crónica, la incapacidad de los músculos de la pantorrilla para bombear la sangre venosa contribuye al desarrollo y la lenta curación de las úlceras venosas. Por ello, el tratamiento de compresión se usa para tratar la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores     .

Existen muchos factores de riesgo para la úlcera venosa, incluidas la transmisión hereditaria, la obesidad, la oclusión venosa y la edad   . Además, la úlcera venosa de pierna vuelve a aparecer en hasta el 70 % de las personas en riesgo  . Más del 95 % de las úlceras venosas de pierna se encuentran por debajo de la rodilla, normalmente alrededor de los maléolos. La úlcera puede ser discontinua o circunferencial  .

Carga clínica y económica

En el Reino Unido, se ha calculado que las úlceras venosas de pierna cuestan al Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido 400 millones de libras (720 millones de dólares o 600 millones de euros) al año     . La mayor parte de estos costes sanitarios se deben a los servicios comunitarios de enfermería, ya que los trabajadores del servicio público de cuidados de enfermería del Reino Unido emplean más de la mitad de su tiempo atendiendo a pacientes con úlceras de pierna    .

Es necesario que los médicos se conciencien de que es más probable que las úlceras venosas de pierna se curen si se puede ingresar a los pacientes en el hospital para elevarles la pierna de forma continua.

Con frecuencia, el tratamiento preventivo previo no se emplea debido a que cada vez hay más pacientes con úlceras venosas de pierna y menos camas en los hospitales, al alto coste del cuidado hospitalario de los pacientes ingresados, y a la necesidad de conservar la independencia de esta población, formada sobre todo por mayores, que sufre úlceras venosas de pierna  .

Efectos en la calidad de vida del paciente

Normalmente, la úlcera venosa de pierna es una enfermedad crónica y los pacientes suelen experimentar un ciclo prolongado de curación cutánea y, tras este, una crisis. En ocasiones, estos ciclos duran décadas y presentan episodios de infección, algo que puede afectar a la calidad de vida  .

El tratamiento de úlceras de pierna se produce sobre todo en el entorno público, pero los enfermeros y los médicos de Atención Primaria cuentan con un tiempo limitado para sus pacientes, un tiempo que suele emplearse en un tratamiento clínico  . Los efectos psicológicos y sociales de la úlcera venosa de pierna han recibido muy poca atención en las directrices del tratamiento clínico, pero incluyen aislamiento social, ansiedad y depresión, sobre todo cuando las úlceras son muy exudativas y dolorosas  .

En un estudio exploratorio reciente realizado para comparar el dolor y el estrés experimentado por 49 pacientes con heridas crónicas tratadas con apósitos atraumáticos frente a los apósitos convencionales durante el cambio de apósitos, se encontraron muchos menos episodios de estrés y dolor agudo en pacientes a los que se aplicaron apósitos atraumáticos  .

Tratamiento

Existen varias directrices y recomendaciones de consenso para el tratamiento de úlceras venosas de pierna     . Algunos documentos se centran en la terapia compresiva    . Debe realizarse una evaluación completa del paciente, la herida y la piel perilesional en la presentación inicial y con intervalos frecuentes para orientar el tratamiento en proceso      .

Preparación del lecho de la herida

Los principios de la preparación del lecho de la herida, a los que en inglés se hace referencia con el acrónimo TIME, fomentan un enfoque sistemático de la evaluación        .

Estos principios son un modelo en el que se incluyen los cuatro componentes que sustentan la preparación del lecho de la herida:

• Tratamiento del tejido
• Control de la infección y la inflamación
• Equilibrio de la humedad y
• Avance epitelial (borde)   .

Es necesario desbridar la herida para eliminar el tejido muerto y desvitalizado y fomentar así la formación de tejido granular sano.    El desbridamiento también puede ayudar a controlar la infección y la inflamación  .

Riesgo de infección

Las heridas crónicas que no se curan de las extremidades inferiores pueden infectarse, lo que puede conllevar complicaciones graves, como que la curación se ralentice, la aparición de celulitis, el crecimiento de la herida, un dolor extenuante, e infecciones más profundas de la herida que provoquen enfermedades sistémicas    .

La terapia compresiva y el desbridamiento de la herida pueden mejorar la depuración de la infección y ayudar a acelerar la curación  . Los apósitos antimicrobianos pueden usarse a corto plazo para tratar la infección de la herida  . No hay pruebas que sostengan que el uso rutinario de antibióticos sistémicos acelere la curación de las úlceras venosas de pierna    .

Exudado en úlcera venosa de pierna

En comparación con pacientes con otras formas de úlceras cutáneas crónicas, los pacientes con úlceras venosas de pierna suelen experimentar una mayor cantidad de exudado de la herida  . Un tratamiento inadecuado del exudado de la herida puede provocar un efecto negativo en la calidad de vida del paciente y estar relacionado con daños de la base de la herida y de la región que la rodea, un mayor riesgo de infección, un retraso en la cicatrización de la herida y mayores costes a los servicios sanitarios  .

El factor más importante en la reducción de los niveles de exudado es una terapia compresiva continua adecuada, no el apósito  .

Terapia compresiva

Generalmente se considera que la terapia compresiva es clave para el tratamiento de úlceras venosas de pierna; esta aumenta las tasas de curación en comparación con los casos en los que no se usa la terapia compresiva  y, tras la curación, reduce las tasas de recurrencia  .

Para la terapia compresiva se usa una amplia gama de dispositivos, entre los que se incluyen distintos tipos de vendajes, sistemas de vendaje, prendas que ofrezcan una compresión continua y dispositivos neumáticos que apliquen una compresión intermitente  .

Es imprescindible que, antes de comenzar a tratar la úlcera de pierna inferior con la terapia compresiva, compruebe que la etiología subyacente se ha establecido y que la enfermedad arterial se ha excluido. Esto puede llevarse a cabo a través de una combinación de una evaluación holística e investigaciones sencillas. En entre el 15 y el 20 % de los casos de úlceras venosas de pierna coexiste una insuficiencia arterial  y a las úlceras se les llama «úlceras mixtas». La insuficiencia arterial se evalúa a través de una medición del radio entre el tobillo y el brazo (índice tobillo-brazo), que es superior a 0,95 en los sujetos normales  . La terapia compresiva debe evitarse en los casos de isquemia de la extremidad de crítica a grave  .

El papel de los apósitos en el tratamiento de úlceras venosas de pierna

Las úlceras de la piel requieren apósitos de heridas para proteger las heridas frente a traumatismos, para prevenir una progresión de la misma y para efectuar el tratamiento. Como las úlceras venosas de pierna están asociadas con altos niveles de exudado que contienen proteasas y citocinas inflamatorias que podrían dañar la piel sana de alrededor, las directrices actuales recomiendan el uso de apósitos para heridas que tratan el exudado de la herida y mantienen a la vez la base de la herida húmeda    .

Se ha demostrado que un tratamiento eficaz del exudado de la herida reduce el tiempo de curación de la úlcera, reduce el riesgo de infección y de que se produzcan daños en la piel, mejora la calidad de vida del paciente y aumenta la eficacia sanitaria tanto desde el punto de vista clínico como económico  .

El apósito a utilizar debe:

• ser eficaz con una terapia compresiva, es decir, debe retener la humedad sin que se produzcan filtraciones al colocarlo bajo presión
• ser atraumático, sin dañar el lecho de la herida o la piel perilesional al retirarlo
• ser cómodo y apto para la base de la herida
• ser de bajo potencial alérgeno
• quedar intacto al retirarlo
• ser discreto (que no sea probable que deje marca en la piel)
• ser rentable económicamente, es decir, ofrecer un tiempo de uso óptimo  .

Otros tratamientos avanzados para la úlcera venosa de pierna

Tras haber utilizado todas las medidas de atención estándar, deben considerarse tratamientos complementarios para las úlceras venosas crónicas de pierna    . Un cuidado integral debe incluir la terapia compresiva, el desbridamiento local de la herida, el control de la infección, el equilibrio de la humedad de la herida con los apósitos adecuados y que se tenga en cuenta el uso de pentoxifilina    . Puede realizarse el uso de una terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con heridas crónicas, pero, hasta el momento, existen pocos estudios sobre la eficacia de esta terapia para el tratamiento de úlceras venosas crónicas de pierna  .