Diabéteszes lábfekély

Az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek esetében egész életük során fennáll a lábfekély kialakulásának akár 25%-os kockázata . A cukorbetegségben szenvedő betegekre vonatkozóan a kórházi betegfelvételek körülbelül 25%-át teszik ki az elfertőződött vagy iszkémiás diabéteszes lábfekélyek esetei . A diabéteszes lábfekélyek az Európában és az Egyesült Államokban végzett, nem-traumás eredetű alsó végtagi amputációk közel kétharmadát teszik ki  . 

Ezek az eredmények is mutatják, hogy mennyire fontos a diabéteszes lábfekély megfelelő módon történő, gyors és hatékony kezelése.

Aetiológia

A diabéteszes lábfekélyek okai a kisméretű, a szövetek oxigénellátását biztosító artériák krónikus szűkületének, a szöveti iszkémiát eredményező, cukorbetegség által kiváltott érelmeszesedésnek, valamint a szöveti ödémát és hipoxiát eredményező magas vénás nyomásnak a kombinációja.

A cukorbetegségben szenvedő betegeknél olyan speciális kockázati tényezők alakulnak ki, amelyek lábfekélyekhez vezetnek, beleértve a diabéteszes neuropátia következtében bekövetkező érzésvesztést, az előzetes bőrkárosodást vagy fekélyeket, a lábfej torzulását vagy a nyomás egyéb okait, a külső sérülést, a fertőzést és a perifériás artériás betegség miatt bekövetkező krónikus iszkémiát .

Klinikai és gazdasági terhek

Becslések szerint az 1980-as 108 millióval összehasonlítva, 2014-ben már 422 millió felnőtt élt cukorbetegséggel világszerte . A cukorbetegség (standardizált) globális előfordulási aránya 1980 óta 4,7%-ról 8,5%-ra emelkedve közel megduplázódott a felnőtt népesség körében, amely hűen tükrözi a kapcsolódó kockázati tényezők – elsősorban az elhízás miatt bekövetkező – növekedését.  

A diabéteszes lábfekély miatt elvégzett alsó végtagi amputációk aránya jellemzően 10–20-szorosa a nem cukorbeteg népesség körében végzett hasonló beavatkozásokénak . Az Egyesült Államokban, 2010-ben, körülbelül 73 000 nem traumatikus alsó végtag amputációt végeztek 20 éves vagy annál idősebb, cukorbetegségben szenvedő felnőtteknél; ezek 60%-a cukorbetegeknél fordult elő.  

Az Egyesült Államokban a Medicare adatai szerint 2006 és 2008 között a diabéteszes lábfekéllyel élő betegek évente körülbelül 14 alkalommal vettek igénybe a járóbeteg-ellátási szolgáltatást, és évente körülbelül 1,5 alkalommal szorultak kórházi ellátásra. Az Egysült Államok adatai azt is megmutatták, hogy a diabéteszes lábfekéllyel élő igénylők esetében a Medicare szolgáltatásai keretében nyújtott ellátás költsége évente körülbelül 33 000 USD volt . Az alsó végtag amputáción átesett betegek évente 12 alkalommal vettek igénybe a járóbeteg-ellátási szolgáltatást, és évente körülbelül kétszer szorultak kórházi ellátásra, az ellátás összköltsége pedig évi 52 000 USD volt.   
 

A betegek életminőségére gyakorolt hatások

Tanulmányok kimutatták, hogy normál kérdőívek alkalmazása esetén a kiértékelés alapján a lábfekélyből felgyógyult cukorbetegek nagyobb egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL) értékkel rendelkeznek, összehasonlítva a krónikus, nem gyógyult diabéteszes lábfekélyekkel élő betegekkel  . Továbbá, a krónikus, nem gyógyuló lábfekéllyel élő cukorbetegek gondozói esetében nagy érzelmi teher jelentkezik  .

Kezelés

A diabéteszes lábfekéllyel élő betegek sikeres kezelésének és diagnózisának velejárója a holisztikus megközelítés, amely figyelembe veszi a beteg fizikai, pszichés és szociális egészségi állapotát és a seb állapotát  .

A diabéteszes lábfekély kezelése a fekély kiterjedésének és mélységének, valamint a fertőzés esetleges jelenlétének klinikai értékelésén alapuló vizsgálatával, minősítésével és osztályozásával kezdődik, amik meghatározzák a kezelés jellegét és intenzitását    . A diabéteszes lábfekéllyel élő betegeknél az iszkémia mértékét boka-kar index (BKI) és lábujj-nyomás mérésének segítségével állapítják meg  . A perifériás neuropátia kimutatásához két egyszerű és hatékony tesztet szoktak elvégezni:

• 10 g-os monofilamentum a szenzoros neuropátia tesztelésére, melyet a láb külső részén, a talp mentén különböző helyeken kell alkalmazni.
• A rezgés-érzékelés képességének tesztelésére standard 128 Hz-es hangvillát alkalmaznak, a biothesiometer pedig egy olyan eszköz, amely kiértékeli a rezgések érzékelését  

A perifériás neuropátiában szenvedő betegeknél fontos a lábfej kockázatos területeinek tehermentesítése a nyomás egyenletes eloszlása érdekében  . A nem megfelelő tehermentesítés szövetkárosodáshoz és fekélyesedéshez vezet.

A diabéteszes lábfekélyek holisztikus értékelésének és kezelésének biztosításához a sebet egy jóváhagyott klinikai eszköznek megfelelően kell osztályozni. A Texasi Egyetemé (UT) volt az első jóváhagyott diabéteszes lábfekély besorolási rendszer, amely a fekély három kategóriájából és négy szakaszból áll   .

Az Európai Sebkezelő Társaság (EWMA) megállapítja, hogy a diabéteszes lábfekélyek sebellátásában a hangsúlynak a radikális és megismételt sebtisztításon, a bakteriális ellenőrzésen és a gyakori vizsgálaton és a nedvesség gondos egyensúlyán kell lennie a maceráció megelőzése érdekében   . Az éles sebtisztítás előtt mindig meg kell határozni a beteg érrendszeri állapotát. A revaszkularizációt igénylő betegeket nem szabad kiterjedt éles sebtisztításnak alávetni a vaszkulárisan veszélyeztetett szövetek sérülésének kockázata miatt   .

Bár logikusnak tűnik, hogy a hatékony glükóz szabályozás elősegítheti a diabéteszes lábfekélyek gyógyulását, a közzétett irodalomban nincs bizonyíték, amely alátámasztaná ezt a feltevést   . Ennek a megállapításnak az lehet a magyarázata, hogy a kisméretű véredények cukorbetegség okozta meszesedése visszafordíthatatlan, és bizonyos idő elteltével nem reagál a normális vércukorszintre   

A fertőzés kockázata

A lábfej krónikus, nem gyógyuló fekélyei hajlamosak az elfertőződésre, ami súlyos szövődményhez vezethet, beleértve az csontvelőgyulladást és a vérmérgezést     . 

Egy fekély fertőzésének diagnosztizálásakor a kezelés a fertőzés klinikai stádiumán alapul, és a csontvelőgyulladás kizárására vagy megerősítésére általában röntgenfelvételt készítenek   . A leggyakoribb fertőző organizmusok közé tartoznak az aerob Gram-pozitív coccusok, az aerob Gram-negatív bacilusok és a mély fekélyekben lévő anaerob szervezetek       .

A fertőző betegségekkel foglalkozó amerikai társaság (IDSA) iránymutatása szerint a fertőzés akkor jelenik meg, ha nyilvánvaló a gennyes váladékozás és/vagy két vagy több gyulladásos tünet (bőrvörösség, fájdalom, érzékenység, melegség, illetve a szövetek rendellenes megkeményedése) is előfordul   . A diabéteszes lábfekély fertőzése kezelésének magában kell foglalnia egy multidiszciplináris szakértői csoportot, beleértve a sebészeket, a fertőző betegségek specialistáit, a diabetológusokat, a mikrobiológusokat és az ápolószemélyzetet   .

A kötszerek szerepe a diabéteszes lábfekélyek kezelésében

A sebtisztítás után a diabéteszes lábfekélyeket tisztán és nedves állapotban, de a felesleges váladéktól mentesen kell tartani, a fekély jellemzői – például a váladékozás vagy az elhalt szövetek mértéke – alapján megválasztott kötszerekkel .  Bizonyos kötszereket antimikrobiális hatóanyagokkal impregnálnak a fertőzés megakadályozása és az fekély gyógyulása érdekében  .

A nedves sebgyógyulást előidéző kötszer használatával természetes folyamatok indulnak meg az elhalt szövetek puhítására és eltávolítására; ezt a folyamatot autolitikus sebtisztításnak nevezik. Gondoskodni kell arról, hogy ne használjunk nedvességet adó kötszert, mivel ez hajlamossá teheti a maceráció kialakulását. Ezenkívül a nedvesség-visszatartó kötszerek alkalmazása iszkémia és/vagy száraz üszkösödés jelenlétében nem javasolt    .

Fontos a stratégiák egyesítése a sérülések megelőzése és a sebbel kapcsolatos fájdalom minimalizálása érdekében a kötés cseréje során  . Ez magában foglalhatja a puha szilikon kötszerek alkalmazását és a seben végzett felesleges beavatkozás elkerülését  . Mostanra elismert tény, hogy sok beteg, még neuropátiában vagy neuro-iszkémiában szenvedők is érezhetnek fájdalmat a sebük vagy egy eljárás miatt  .

Egyéb fejlett eljárások a diabéteszes lábfekélyek kezelésére

A kiegészítő terápiák – mint például a negatív nyomású sebkezelés (NPWT), a személyre szabott, féligáteresztő polimer filmkötszerek használata, a tenyésztett emberi bőrszövetek és a növekedési tényezők alkalmazása – javíthatják a fekély gyógyulását  .

A hosszan tartó vagy gyakori nyomásnak és stressznek kitett valamennyi fekély számára – ideértve a nyomás okozta sarok fekélyeket, illetve a lábfej középső részén vagy oldalán lévő fekélyeket, továbbá az ismétlődő mérsékelt nyomást (talpi fekélyek) – előnyös a nyomáscsökkentés, amelyet mechanikus tehermentesítéssel érnek el. A tehermentesítő eszközök közé tartoznak a teljes érintkezéses gipszöntvények, a cserélhető járóeszközök, a terápiás lábbelik és más eszközök a mobilitás elősegítése érdekében  .

Az önellátás oktatása a betegeknek

A hatékony lábápolásnak a betegek, a gondozók és az egészségügyi szakemberek közötti partnerségen kell alapulnia. Hatékony eszköz a fekélyek megelőzésére a betegek megfelelő lábápolással és az időszakos lábvizsgálatokkal kapcsolatos oktatása  .