Ulcera venosa degli arti inferiori

Epidemiologia

Le ulcere venose degli arti inferiori sono una condizione diffusa, cronica e ricorrente con una prevalenza stimata tra lo 0,1 e lo 0,3% nel Regno Unito  . Fino al 10% della popolazione in Europa e Nord America soffre di insufficienza delle valvole venose e lo 0,2% sviluppa un’ulcerazione venosa  . Nel Regno Unito, i tassi di prevalenza della VLU variano tra 1,2 e 3,2 casi ogni 1000 abitanti; ciò significa che nel Regno Unito sono presenti 70.000-190.000 individui con un’ulcera venosa degli arti inferiori in qualunque momento di osservazione  .

In futuro, a causa dell’invecchiamento della popolazione, tutti questi fattori aumenteranno i costi a carico dei pazienti e delle organizzazioni sanitarie.

Eziologia

Le ulcere venose degli arti inferiori sono dovute all’insufficienza venosa cronica (IVC). Tale condizione si verifica quando le valvole delle vene (profonde e/o superficiali e/o perforanti) non funzionano più in maniera corretta, permettendo al sangue di defluire all’indietro (reflusso) nella porzione venosa inferiore.

La patologia può anche includere l’ostruzione venosa (dovuta ad es., alla presenza di coaguli di sangue)  . Il drenaggio venoso viene alterato, portando all’ipertensione venosa    . Tra il 40 e il 50% delle ulcere venose degli arti inferiori è dovuto all’insufficienza venosa superficiale unita all’insufficienza delle vene perforanti, sebbene il sistema venoso profondo    non risulti di solito alterato.

La diagnosi di insufficienza venosa cronica è basata sulle caratteristiche cliniche; l’ipertensione venosa cronica causa diverse alterazioni cutanee:

• edema
• capillari visibili attorno alla caviglia
• alterazioni trofiche della cute, come iperpigmentazione dovuta a depositi di emosiderina
• atrofia bianca
• indurimento della cute e del tessuto sottostante (lipodermatosclerosi) ed
• eczema da stasi  .

Nei pazienti con insufficienza venosa cronica, l’incapacità dei muscoli del polpaccio di pompare il sangue venoso contribuisce allo sviluppo e alla guarigione tardiva delle ulcere venose. Di conseguenza, il trattamento compressivo viene usato per trattare l’insufficienza venosa degli arti inferiori     .

Esistono numerosi fattori di rischio per l’ulcerazione venosa, inclusi ereditarietà, obesità, ostruzione venosa ed età avanzata   . In particolare, fino al 70% delle persone a rischio manifesta una recidiva dell’ulcerazione venosa degli arti inferiori  . Oltre il 95% delle ulcerazioni venose degli arti inferiori si verifica al di sotto del ginocchio, in genere attorno al malleolo, e l’ulcerazione può assumere una forma discontinua o circonferenziale  .

Impatto clinico ed economico

Si stima che nel Regno Unito le ulcere venose degli arti inferiori abbiano un costo di 400 milioni di sterline (720 milioni di dollari; 600 milioni di euro) all’anno per il servizio sanitario nazionale     . Gran parte di questo costo è dovuto ai servizi infermieristici a domicilio, in quanto gli infermieri di comunità nel Regno Unito dedicano metà del loro tempo ad assistere pazienti con ulcere degli arti inferiori    .

I medici devono tenere conto del fatto che le ulcere venose degli arti inferiori avrebbero una più elevata probabilità di guarigione se i pazienti venissero ricoverati in ospedale per un’elevazione continua degli arti inferiori.

Troppo spesso, invece, non viene fornito alcun trattamento preventivo precoce a causa del crescente numero di pazienti con ulcere venose degli arti inferiori e della crescente mancanza di posti letto ospedalieri, oltre che per l’elevato costo dell’assistenza in regime di ricovero e della necessità di mantenere l’indipendenza della popolazione di pazienti affetti da ulcere venose degli arti inferiori, costituita soprattutto da persone anziane  .

Effetti sulla qualità della vita dei pazienti

L’ulcerazione venosa degli arti inferiori è spesso una condizione cronica e i pazienti sperimentano cicli prolungati di guarigione cutanea seguita dalla ricomparsa della condizione, spesso nel corso di interi decenni, con episodi di infezione e una compromissione della qualità della vita  .

La gestione delle ulcere degli arti inferiori ha luogo principalmente in ambito comunitario, ma gli infermieri di comunità e i medici di base dispongono di un tempo limitato da dedicare ai loro pazienti e questo tempo è solitamente impiegato per la gestione clinica  . Gli effetti psicologici e sociali dell’ulcerazione venosa degli arti inferiori hanno ricevuto una scarsa attenzione nelle linee guida sulla gestione clinica ma includono l’isolamento sociale, l’ansia e la depressione, in particolare quando le ulcere sono fortemente essudanti e dolorose  .

In un recente studio esplorativo condotto per confrontare i livelli di dolore e stress durante il cambio della medicazione in 49 pazienti con ferite croniche trattati con medicazioni atraumatiche vs. tradizionali, gli episodi acuti di dolore e stress erano notevolmente inferiori nei pazienti che hanno ricevuto le medicazioni atraumatiche  .

Gestione

Esistono numerose linee guida e raccomandazioni consensuali per la gestione delle ulcere venose degli arti inferiori     . Alcuni documenti sono incentrati sulla terapia compressiva    . La valutazione globale del paziente, della ferita e della cute circostante deve essere condotta al momento della presentazione iniziale e a intervalli frequenti per guidare la gestione della condizione.      .

Preparazione del letto della ferita

I principi di preparazione del letto della ferita, ad es. l'acronimo TIME (Tissue, Infection/inflammation, Moisture balance, Edge of wound), incoraggiano un approccio di valutazione sistematica        .

TIME è un modello che include le quattro componenti chiave della preparazione del letto della ferita:

• Gestione del tessuto
• Controllo dell’infiammazione e dell’infezione
• Bilanciamento dell’umidità e
• Progressione (del bordo) epiteliale   .

Lo sbrigliamento è necessario per rimuovere il tessuto morto o devitalizzato al fine di stimolare la formazione di tessuto di granulazione sano    e può anche influire sul controllo dell’infiammazione e dell’infezione  .

Rischio di infezione

Le ferite croniche degli arti inferiori tendenti a non guarire hanno un maggiore rischio di infezione, che può condurre a complicanze gravi, come guarigione ritardata, cellulite, aumento delle dimensioni della ferita, dolore debilitante e infezioni degli strati profondi della ferita, generando una malattia sistemica    .

La terapia compressiva e lo sbrigliamento della ferita possono favorire l’eliminazione dell’infezione e contribuire alla guarigione  . Le medicazioni antimicrobiche possono essere usate nel breve termine per il trattamento delle ferite infette  . Non esistono evidenze cliniche a supporto dell’uso di routine degli antibiotici sistemici per favorire la guarigione delle ulcere venose degli arti inferiori    .

Essudato in un’ulcera venosa degli arti inferiori

I pazienti con ulcere venose degli arti inferiori presentano in genere un aumento dell'essudato della ferita rispetto ai pazienti con altre forme di ulcere cutanee croniche  . Una cattiva gestione dell’essudato della ferita può avere un effetto negativo sulla qualità della vita dei pazienti ed è associata al danneggiamento del letto della ferita e della regione circostante, all’aumento del rischio di infezione, alla guarigione ritardata e a un maggiore costo sanitario  .

Il fattore più importante per ridurre i livelli di essudato è un'appropriata terapia compressiva prolungata, non la medicazione  .

Terapia compressiva

La terapia compressiva è ampiamente riconosciuta come il fattore decisivo nella gestione delle ulcere venose degli arti inferiori, poiché aumenta i tassi di guarigione rispetto alla terapia non compressiva,  riducendo inoltre i tassi di recidiva dopo la guarigione  .

Esistono diversi dispositivi per la terapia compressiva, inclusi diversi tipi di bende, sistemi di bendaggio e indumenti che forniscono una compressione prolungata, oltre ai dispositivi pneumatici che applicano una compressione di tipo intermittente  .

Prima di trattare un’ulcera degli arti inferiori con la terapia compressiva è importante stabilire l’eziologia soggiacente ed escludere la presenza di patologia arteriosa. A tale scopo è possibile utilizzare una combinazione di valutazioni olistiche e di semplici esami. Nel 15-20% delle ulcere venose degli arti inferiori è presente anche un’insufficienza arteriosa  e le ulcere sono denominate “ulcere miste”. L’insufficienza venosa viene valutata misurando l’indice di pressione caviglia/braccio (ABPI) che è superiore a 0,95 nei soggetti normali  . L’impiego della terapia compressiva deve essere evitato nei casi di grave ischemia critica degli arti inferiori  .

Il ruolo delle medicazioni nella gestione delle ulcere venose degli arti inferiori

Le ulcere cutanee richiedono la medicazione della ferita per prevenire un ulteriore trauma, evitare la progressione e fornire un trattamento adeguato. Poiché le ulcere venose degli arti inferiori sono associate ad elevati livelli di essudato contenente proteasi e citochine infiammatorie che possono danneggiare la cute sana circostante, le attuali linee guida raccomandano l’utilizzo di medicazioni che gestiscano l'essudato della ferita mantenendo al contempo un letto della ferita umido    .

Una gestione efficace dell'essudato della ferita si è dimostrata in grado di ridurre il tempo di guarigione dell’ulcera, il rischio di danno cutaneo e il rischio di infezione, migliorando la qualità della vita dei pazienti e l’efficienza clinica ed economica dei sistemi sanitari  .

La medicazione selezionata dovrebbe essere:

• efficace nell’ambito di una terapia compressiva, trattenendo l’umidità senza rilasciarla durante l’applicazione della pressione.
• atraumatica, senza danneggiare il letto della ferita o la cute attorno alla ferita al momento della rimozione
• confortevole e conformabile al letto della ferita
• di basso potenziale allergenico
• ancora intatta al momento della rimozione
• di basso profilo (che difficilmente lasci un’impronta sulla pelle)
• conveniente, offrendo una durata di applicazione ottimale  .

Altri trattamenti avanzati per il trattamento delle ulcere venose degli arti inferiori

Dopo avere implementato tutte le misure terapeutiche standard, è necessario prendere in considerazione i trattamenti complementari per le ulcere venose croniche degli arti inferiori    . Il trattamento globale deve includere la terapia compressiva, lo sbrigliamento locale della ferita, il controllo dell’infezione, il bilanciamento dell’umidità della ferita con medicazioni appropriate e la valutazione dell’uso di pentoxifillina    . L’utilizzo dell’ossigenoterapia iperbarica può essere preso in considerazione in pazienti con ferite croniche, sebbene siano stati condotti ancora pochi studi sull’efficacia di tale terapia nella gestione delle ulcere venose croniche degli arti inferiori  .