Úlceras venosas da perna

Epidemiologia

As úlceras venosas da perna são uma condição comum, crónica e recorrente com uma prevalência estimada de entre 0,1% e 0,3% no Reino Unido  . Até 10% da população na Europa e na América do Norte possui incompetência valvular venosa, em que 0,2% desenvolvem ulceração venosa  . No Reino Unido, o intervalo das taxas de prevalência da população para UVP situa-se entre 1,2 e 3,2 por 1.000 indivíduos, o que significa que existem 70.000 a 190.000 indivíduos no Reino Unido com uma úlcera venosa da perna a qualquer momento  .

À medida que a população envelhece, todos estes fatores farão aumentar o custo para o doente e para as organizações de saúde no futuro.

Etiologia

As úlceras venosas da perna devem-se a insuficiência venosa crónica (IVC). Isto ocorre quando as válvulas das veias (veias profundas e/ou superficiais e /ou perfurantes) não funcionam corretamente e permitem que o sangue volte para baixo (refluxo) para a secção de veia inferior.

A patologia pode também incluir obstrução venosa (por ex. com a coagulação do sangue)  . A drenagem venosa fica prejudicada, o que levará à hipertensão venosa    . Entre 40% a 50% das úlceras venosas da perna devem-se a insuficiência venosa superficial combinada com incompetência na perfuração da veia, mas o sistema venoso profundo    está habitualmente normal.

O diagnóstico da insuficiência venosa crónica baseia-se em características clínicas; a hipertensão venosa crónica provoca um conjunto de alterações da pele:

• edema
• capilares visíveis em volta do tornozelo
• alterações trópicas da pele como hiperpigmentação provocada por depósito de hemossiderina
• atrofia branca
• endurecimento da pele e tecido subjacente (lipodermatosclerose) e
• eczema de estase  .

Em pacientes com insuficiência venosa crónica, a incapacidade dos músculos da perna bombearem sangue venoso contribui para o desenvolvimento e cicatrização tardia de úlceras venosas. Como consequência, é usado o tratamento de compressão para tratar a insuficiência venosa da parte inferior da perna     .

Existem muitos fatores de risco para a ulceração venosa, incluindo a hereditariedade, a obesidade, a oclusão venosa e a idade   . É relevante o facto de a ulceração venosa da perna reincidir em até 70% das pessoas que estão em risco  . Mais de 95% da ulceração venosa da perna ocorre na perna, abaixo do joelho, normalmente à volta doas maléolos, e a ulceração pode ser discreta ou circunferencial .

Carga clínica e económica

No Reino Unido, estimou-se que as úlceras venosas da perna custam ao Serviço Nacional de Saúde £400m ($720m; €600m) por ano     . A maior parte deste valor deve-se a serviços de enfermagem na comunidade, pois os profissionais de enfermagem distritais do Reino Unido passam metade do seu tempo a tratar doentes com úlceras na perna    .

É importante que os médicos saibam que as úlceras de sangue venoso têm uma maior probabilidade de cura se os doentes puderem ser admitidos no hospital para uma elevação contínua das pernas.

Muito frequentemente, o tratamento preventivo precoce não é realizado devido ao crescente número de doentes com úlceras venosas da perna e à crescente insuficiência de camas de hospital, ao custo elevado do tratamento de doentes internados e à necessidade de manter a independência na população essencialmente envelhecida que sofre de úlceras venosas da perna  .

Efeitos sobre a qualidade de vida do paciente

A ulceração venosa da perna é muitas vezes uma situação crónica e os pacientes sofrem um ciclo prolongado de cicatrização da pele seguido de rutura, por vezes ao longo de décadas, com episódios de infeção, o que pode prejudicar a qualidade de vida  .

O tratamento das úlceras da perna ocorre sobretudo nos centros de saúde, mas os profissionais de saúde dos centros têm o seu tempo limitado, já que a maioria do seu tempo é passado a tratar de temas de gestão.  . Os efeitos psicológicos e sociais da ulceração venosa da perna recebeu pouca atenção nas orientações de gestão clínica, mas incluem o isolamento social, ansiedade e depressão, particularmente quando as úlceras são muito exsudativas e dolorosas  .

Num recente estudo exploratório realizado para comparar as experiências de dor e stress de 49 pacientes com feridas crónicas, durante a mudança de penso, estando umas a ser tratadas com pensos atraumáticos e outras com pensos convencionais, os episódios de dor e stress foram muito menos em pacientes que receberam pensos atraumáticos  .

Tratamento

Existem diversas orientações e recomendações consensuais para o tratamento de úlceras venosas da perna     . Alguns documentos centram-se na terapia de compressão    . Uma avaliação completa do paciente, da ferida e da pele circundante deve ser realizada na primeira consulta e a intervalos frequentes para orientar o tratamento contínuo      .

Preparação do leito da ferida

Os princípios de preparação do leito da ferida, por ex. a utilização do acrónimo TIME, incentivam uma abordagem sistemática da avaliação        .

TIME é um modelo integrado por quatro componentes que sustentam a preparação do leito da ferida:

• Tratamento do tecido
• Controlo da inflamação e da infeção
• Equilíbrio da humidade e
• Avanço epitelial (borda)   .

É necessário o desbridamento para remover tecido morto ou desvitalizado de modo a incentivar a formação de tecido de granulação saudável    o que pode ter impacto também sobre o controlo da inflamação e da infeção  .

Risco de infeção

As feridas crónicas não cicatrizáveis das extremidades inferiores são suscetíveis de infeção, o que pode originar complicações graves, como a cicatrização tardia, celulite, aumento do tamanho da ferida, dor debilitante e infeções da ferida mais profundas que provocam doença sistémica    .

A terapia de compressão e o desbridamento da ferida podem potenciar a resolução da infeção e ajudar a promover a cicatrização  . Podem ser usados pensos antimicrobianos por curtos períodos para o tratamento da infeção da ferida  . Não existe evidência que suporte a utilização por rotina de antibióticos sistémicos para promover a cicatrização em úlceras venosas da perna    .

Exsudado em úlceras venosas da perna

Os pacientes com úlceras venosas da perna têm geralmente um aumento do exsudado da ferida em comparação com outras úlceras da pele crónicas  . O tratamento insuficiente do exsudado da ferida pode ter um efeito negativo sobre a qualidade de vida do doente e está associado a danos no leito da ferida e na pele circundante, risco acrescido de infeção, cicatrização tardia da ferida e aumento de custos para os serviços nacionais de saúde  .

O fator mais importante na redução dos níveis de exsudado é a terapia de compressão sustentada apropriada, não o penso  .

Terapia de compressão

A terapia de compressão é amplamente reconhecida como fundamental para o tratamento de úlceras venosas da perna, pois aumenta as taxas de cicatrização em comparação com a terapia sem compressão  , e, após a cicatrização, reduz as taxas de recorrência  .

São usados diversos dispositivos para a terapia de compressão, incluindo diferentes tipos de ligaduras, sistemas de ligadura e roupas que proporcionam uma compressão sustentada, enquanto dispositivos pneumáticos podem aplicar uma compressão intermitente  .

É essencial que, antes de tratar uma úlcera da perna inferior com terapia de compressão, tenha sido estabelecida a etiologia subjacente e a doença arterial tenha sido excluída. Isto pode ser feito através de uma combinação de avaliação holística e investigações simples. Em 15% a 20% das úlceras venosas da perna coexiste uma insuficiência arterial  , e as úlceras são conhecidas como ‘úlceras mistas’. A insuficiência arterial é avaliada medindo o índice entre a pressão no tornozelo e braquial (ABPI) que é superior a 0,95 em indivíduos normais  . A terapia de compressão tem de ser evitada em isquemia dos membros grave e crítica  .

O papel dos pensos no tratamento de úlceras venosas da perna

As úlceras da pele exigem pensos de feridas para proteção de traumas adicionais, prevenção da progressão e tratamento. Como as úlceras venosas da perna estão associadas a níveis elevados de exsudado que contêm proteases e citocinas inflamatórias que podem danificar a pele saudável circundante, as orientações atuais recomendam a utilização de pensos de feridas que tratem o exsudado ao mesmo tempo que mantêm o leito da ferida húmido    .

Verificou-se que um tratamento eficaz do exsudado da ferida reduz o seu tempo de cicatrização, o risco de danos à pele e os riscos de infeção, e melhora a qualidade de vida do paciente, aumentando a eficiência clínica e económica dos cuidados de saúde  .

O penso escolhido deve ser:

• eficaz na terapia de compressão, ou seja, retém humidade sem fugas quando colocado sob pressão.
• atraumático sem danificar o leito da ferida ou a pele circundante durante a remoção
• confortável e adaptável ao leito da ferida
• com baixo potencial de alergias
• continuar intacto ao ser removido
• baixo perfil (improvável deixar uma impressão na pele)
• boa relação custo-benefício, ou seja, oferece um tempo de utilização ideal  .

Outros tratamentos avançados para úlceras venosas da perna

Depois de todas as medidas de tratamento terem sido implementadas, devem ser considerados tratamentos adicionais para úlceras venosas da perna    . O cuidado integral deverá incluir a terapia de compressão, o desbridamento da ferida local, o controlo da infeção, o equilíbrio da humidade da ferida com pensos apropriados e a consideração da utilização de pentoxifilina    . A utilização de oxigenoterapia hiperbárica pode ser feita em doentes com feridas crónicas, mas ainda há estudos limitados sobre a eficácia desta terapia no tratamento de úlceras venosas da perna crónicas  .