Úlcera venosa de perna

Epidemiologia

As úlceras venosas de perna são uma condição comum, crônica, recorrente, com uma prevalência estimada entre 0,1% e 0,3% no Reino Unido  . Até 10% da população na Europa e na América do Norte tem incompetência valvar venosa, com 0,2% desenvolvendo ulceração venosa  . No Reino Unido, a faixa de taxas de prevalência da população para VLU é de 1,2–3,2 por 1.000 pessoas, o que significa que existem 70.000–190.000 indivíduos no Reino Unido com uma úlcera venosa de perna  .

À medida que a população envelhece, todos esses fatores aumentam o custo para o paciente e das organizações de saúde no futuro.

Etiologia

As úlceras venosas de perna se devem a insuficiência venosa crônica (CVI). Isso ocorre quando as válvulas venosas (veias profundas e/ou superficiais e/ou perfurantes) não funcionam corretamente e permitem que o sangue flua de volta para baixo (refluxo) para a seção da veia abaixo.

A patologia pode também incluir obstrução venosa (p. ex., coagulação de sangue)  . A drenagem venosa é prejudicada, o que leva à hipertensão venosa    . Entre 40–50% das úlceras venosas de perna se devem a uma insuficiência venosa superficial combinada com incompetência de veia perfurante, mas o sistema de veia profunda    é usualmente normal.

O diagnóstico de insuficiência venosa crônica é baseado em características clínicas; a hipertensão venosa crônica provoca uma série de alterações na pele:

• edema
• capilares visíveis ao redor do tornozelo
• alterações tróficas da pele, como hiperpigmentação causada por depósito de hemossiderina
• atrofia blanche
• endurecimento da pele e tecido subjacente (lipodermatoesclerose) e
• eczema de estase  .

Em pacientes com insuficiência venosa crônica, a incapacidade dos músculos da panturrilha de bombearem o sangue venoso contribui para o desenvolvimento e cicatrização retardada de úlceras venosas. Como resultado, o tratamento por compressão é usado para tratar a insuficiência venosa dos membros inferiores     .

Existem muitos fatores de risco para a ulceração venosa, incluindo a hereditariedade, obesidade, oclusão venosa e a idade   . É importante ressaltar que a ulceração da perna venosa ocorre em até 70% das pessoas que têm risco  . Mais de 95% da ulceração venosa de perna ocorre na perna sob o joelho, geralmente ao redor do maléolo, e a ulceração pode ser discreta ou circunferencial .

Peso clínico e econômico

No Reino Unido, estimou-se que as úlceras venosas de perna custem ao Serviço Nacional de Saúde £400m ($720m; €600m) por ano     . A maior parte desse custo com saúde se deve aos serviços de enfermagem da comunidade, pois os enfermeiros distritais no Reino Unido gastam metade de seu tempo tratando pacientes com úlceras de perna    .

Os médicos precisam estar cientes de que as úlceras venosas de perna têm uma maior chance de cura se os pacientes puderem ser admitidos no hospital para elevação contínua das pernas.

Muito frequentemente, o tratamento preventivo precoce não é realizado devido ao aumento do número de pacientes com úlceras venosas de perna e à crescente falta de leitos hospitalares, ao alto custo de internação hospitalar e à necessidade de manter a independência da população majoritariamente idosa que sofre de úlceras venosas de perna  .

Efeitos na qualidade de vida dos pacientes

A ulceração venosa de perna é, muitas vezes, uma condição crônica e os pacientes experimentam um ciclo prolongado de cicatrização e debilitação da pele, por vezes, durante décadas, com episódios de infecção, o que vai prejudicar a qualidade de vida  .

O gerenciamento de úlceras de perna ocorre principalmente na comunidade, mas o tempo dos enfermeiros comunitários e dos médicos de clínica geral para gastar com os pacientes é limitado e esse tempo é normalmente dirigido para o gerenciamento clínico  . Os efeitos psicológicos e sociais da ulceração venosa de perna receberam pouca atenção nas diretrizes de gerenciamento clínico, mas consistem de isolamento social, ansiedade e depressão, em particular, quando as úlceras são altamente exsudativas e dolorosas  .

Em um estudo exploratório recente realizado para comparar a dor e o estresse experimentado por 49 pacientes com feridas crônicas sendo tratadas com coberturas atraumáticas vs convencionais, durante a troca de coberturas, os episódios de dor e estresse agudos foram inferiores em pacientes recebendo tratamento com coberturas atraumáticas  .

Gerenciamento

Existem muitas diretrizes e recomendações consensuais para o gerenciamento de úlceras venosas de perna     . Alguns documentos enfocam a terapia de compressão    . Uma avaliação abrangente do paciente, da ferida e da pele ao redor deve ser realizada na apresentação inicial e dentro de intervalos frequentes para orientar o gerenciamento contínuo      .

Preparação do leito da ferida

Os princípios da preparação do leito da ferida, por exemplo usando o acrônimo TIME, estimulam uma abordagem sistemática de avaliação        .

TIME é um modelo que inclui quatro componentes que apoiam a preparação do leito da ferida:

• Gerenciamento do tecido
• Inflamação e controle da infecção
• Equilíbrio de umidade e
• Avanço epitelial (borda)   .

O desbridamento é necessário para remover tecido morto ou desvitalizado para estimular a formação de tecido de granulação saudável    e pode também ter um impacto no controle da inflamação e da infecção  .

Risco de infecção

As feridas crônicas não cicatrizantes dos membros inferiores são suscetíveis à infecção, o que pode levar a complicações sérias como, por exemplo, uma cicatrização retardada, celulite, alargamento do tamanho da ferida, dor debilitante e infecções da ferida mais profundas causando doença sistêmica    .

A terapia de compressão e o desbridamento da ferida podem estimular a eliminação da infecção e ajudar a promover a cicatrização  . As coberturas antimicrobianas podem ser usadas durante curto prazo para o tratamento da infecção da ferida  . Não existem evidências que apoiem um uso rotineiro de antibióticos sistêmicos para promover a cicatrização de úlceras venosas de perna    .

Exsudato na úlcera venosa de perna

Os pacientes com úlceras venosas de perna, em geral, têm um aumento no exsudato da ferida em comparação com os pacientes com outras formas de úlceras cutâneas crônicas  . O fraco gerenciamento do exsudato da ferida pode ter efeitos negativos na qualidade de vida do paciente e está associado aos danos ao leito da ferida e região periferida, aumento do risco de infecção, cicatrização retardada da ferida e aumento dos custos com os serviço de saúde  .

O fator mais importante na redução dos níveis de exsudato é a terapia de compressão sustentada apropriada, não a cobertura  .

Terapia de compressão

A terapia de compressão é amplamente reconhecida como sendo a chave para o gerenciamento de úlceras venosas de perna, aumentando as taxas de cicatrização em comparação com terapias que não são de compressão  , e, após cicatrizar, reduzindo as taxas de recorrência  .

Uma variedade de dispositivos é usada para a terapia de compressão, incluindo diferentes tipos de bandagens, sistemas de bandagem e tecidos que proporcionam compressão sustentada, assim como dispositivos pneumáticos podem aplicar compressão intermitente  .

É essencial que, antes do tratamento de uma úlcera de perna (parte inferior) com terapia de compressão, tenha sido estabelecida a etiologia subjacente e se tenha excluído doença arterial. Isso pode ser feito através da combinação de avaliação holística e pesquisas simples. Em 15-20% das úlceras venosas de perna, coexiste insuficiência arterial  , e as úlceras são conhecidas de “úlceras mistas”. O comprometimento arterial é avaliado através da medição do índice entre a pressão no tornozelo e braquial (ABPI), que é mais de 0,95 em indivíduos normais  . A terapia de compressão tem que ser evitada nos casos graves e críticos de isquemia de membro  .

O papel das coberturas no gerenciamento de úlceras venosas de perna

As úlceras da pele requerem coberturas de feridas para proteger de trauma, prevenir a progressão e para tratamento. Dado que as úlceras venosas de perna estão associadas a altos níveis de exsudato com protéase e citocinas inflamatórias que podem danificar a pele saudável ao redor, as diretrizes atuais recomendam o uso de coberturas de feridas que façam o gerenciamento de exsudato da ferida, mantendo a umidade do leito da ferida    .

O gerenciamento eficaz de exsudato da ferida já provou reduzir o tempo de cicatrização da úlcera, reduzir o risco de danificação e infecção da pele e aumentar a qualidade de vida do paciente, assim como melhorar a eficiência clínica e os custos em saúde  .

A cobertura selecionada deve:

• ser eficaz sob terapia de compressão, ou seja, deve reter a umidade sem deixar vazar quando colocada sob pressão.
• ser atraumática sem danificar o leito da ferida ou da pele periferida na remoção
• ser confortável e adaptável ao leito da ferida
• ser de baixo potencial alergênico
• estar ainda intacta ao remover
• ter baixo perfil (improvável deixar marcas na pele)
• ter uma boa relação custo-eficácia, ou seja, deve oferecer ótima durabilidade de uso  .

Outros tratamentos avançados para a úlcera venosa de perna

Após todas as medidas de tratamento padrão terem sido implementadas, devem ser considerados tratamentos adjuvantes para úlceras venosas de perna    . O tratamento mais abrangente deve incluir terapia de compressão, desbridamento local da ferida, controle da infecção, equilíbrio da umidade da ferida com coberturas adequadas e consideração do uso de pentoxifilina    . O uso de oxigenoterapia hiperbárica pode ser usado em pacientes com feridas crônicas, mas ainda há estudos limitados sobre a eficácia dessa terapia no gerenciamento de úlceras venosas crônicas de perna  .