Kolumne aus der Wundversorgung von Kerstin Protz

Laut AWMF S-3 Leitlinie handelt es sich hierbei um „die radikale Abtragung von avitalem Gewebe, Nekrosen (Abb. 1), Belägen (Abb. 2) und/oder Entfernung von Fremdkörpern mit dem Skalpell und Pinzette (Abb. 3), scharfem Löffel, Shaver, Ringkürette (Abb. 4) oder mittels Wasserstrahldruck bis in intakte anatomische Strukturen.“ Dies ist die schnellste und effektivste Art der Wundreinigung - jedoch invasiv und nicht gewebeschonend -, bei der mit Instrumenten avitale Strukturen abgetragen und Wundtaschen eröffnet werden. Im Gegensatz hierzu sind alle anderen Débridementmethoden lediglich oberflächlich.

Wirkprinzip

• Radikales mechanisches Verfahren zum Entfernen von avitalem Gewebe

Anwendungshinweise

• Rechtzeitig Patienten aufklären und Material entsprechend bereit stellen
• Auf ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analgetikagabe bzw. Anästhesie achten
• Exakte Selektion des zu entfernenden Gewebes ist oft schwer möglich
• Einnahme von Gerinnungshemmern und Gerinnungsstörungen beachten
• Durchführung nur durch erfahrene Ärzte

Bewertung

• Verfahren ist schnell und effektiv, jedoch invasiv und nicht gewebeschonend

Cave: Gerinnungsstörungen und Einnahme von Gerinnungshemmern vorher abklären! Trockene Nekrosen aufgrund einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung (pAVK) sind grundsätzlich trocken zu halten; keine feuchte Wundhandlung, kein Débridement (Abb. 5)! Sie sind erst nach erfolgreicher Revaskularisation oder zur Entlastung akuter Infektionen zu entfernen.

Steril gezüchtete Larven der Fliege Lucilia sericata werden als Freiläufer oder eingeschlossen in einem Polyesternetz (BioBag^®) (Abb. 6) auf die Wunde aufgebracht. Die Therapielarven reinigen die Wunde, indem sie mit ihrem Speichelsekret, das eiweißaufspaltende Enzyme enthält, avitales Gewebe aufweichen und extrakorporal verdauen.

Wirkprinzip

• Durch die im Larvenspeichel enthaltenen proteolytischen Enzyme werden Nekrosen und Beläge verflüssigt
• Die Ausscheidungen wirken antibakteriell auf grampositive Bakterien (auch MRSA)
• Gegenüber gramnegativen Bakterien, z. B. Pseudomonas aeruginosa, besteht eine eingeschränkte Wirksamkeit; dieser kann die Larven schädigen, so dass sie absterben.

Anwendungshinweise

• Die Arbeit der Fliegenlarven kann beim Patienten Kribbeln, Juckreiz oder Schmerzen auslösen; bei Schmerzen ist ein Einsatz von individuell angepassten Analgetika erforderlich
• Dosierung pro cm² nekrotisch belegter Wundfläche: 5-8 Larven
• Keine Anwendung in Verbindung mit Antiseptika und Spüllösungen auf Octenidin-Basis
• Anwendung in Kombination mit systemischen Antibiotika möglich
• Psychische Belastung bei Patienten und Anwendern möglich
• Verweildauer, je nach Wundzustand, 3 bis 4 Tage; mindestens täglicher Wechsel des Sekundärverbandes
• Durch die Zersetzung des nekrotischen Gewebes oder von Belägen kann es zu einer Vergrößerung der Wunde oder zu Blutungen kommen

Kontraindikationen

• Patient unter Antikoagulantientherapie bzw. Wunden mit Blutungsneigung
• Wunden, bei denen ein extensives chirurgisches Débridement oder eine chirurgische Operation erforderlich ist
• Wunden, die mit Körperhöhlen oder inneren Organen in Verbindung stehen
• Auf Gewebe mit unzureichender Durchblutung
• Bei schnell fortschreitender Infektion oder Sepsis-Gefahr

Hinweise

Therapielarven sind als verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel zugelassen. Durch freiwillige Selbstbeschränkung hat sich der Hersteller BioMonde GmbH nach Festsetzung des Apothekenverkaufspreises dazu entschlossen, seine Produkte nur noch in die Klinik zu liefern.

Bewertung

• Hohe Effektivität, Selektivität auf totes Gewebe, antibakterielle Wirkung
• Notwendige Planung (Bestellung bei Bedarf)
• Kein Einsatz in Kombination mit Kompressionstherapie bzw. sehr gutes Abpolstern erforderlich, um die Therapielarven nicht zu zerquetschen

Abfallstoffe, Verbandrückstände und Detritus werden durch Auswischen (Abb. 7) oder Ausspülen mit geeigneten Lösungen, Spritzen, Knopfkanülen (Abb. 8), Spülkathetern unter Verwendung von sterilen Kompressen, Pinzetten (Abb. 9) oder speziellen Reinigungspads auf Mikrofaserbasis, Reinigungstüchern mit Poloxameren (nichtionische Tenside) oder grobporigen Schaumstoffen aus der Wunde entfernt.

Wirkprinzip

• Überwiegend gewebeschonende Maßnahmen zur Entfernung von nicht fest haftenden Zellbestandteilen und Biofilm

Sonderfall

• Apparativgestützte Maßnahmen, wie Ultraschall-assistierte Wundreinigung (UAW) (Abb. 10)

Anwendungshinweise

• Nur sterile Materialien verwenden
• Geforderte Eigenschaften von geeigneten Wundspüllösungen: physiologisch, steril, farblos, nicht reizend, nicht schmerzerzeugend, temperierbar
• Entsprechend geeignet sind Kochsalzlösung 0,9 %, Ringerlösung, wirkstoffhaltige Medizinprodukte, wie Spüllösungen mit Polihexanid 0,02 oder 0,04 %, Octenidin oder hypochlorige Säure, ggf. Antiseptika im Rahmen ihrer Indikation. Ebenfalls prinzipiell geeignet ist steril filtriertes Leitungswasser.

Hinweise
Leitungswasser in Deutschland ist nicht steril. Die Verwendung zur Wundspülung ist daher nur zulässig, wenn die mikrobielle Qualität des Wassers durch eine Filtration mit einem 0,2µm-Sterilfilter, sogenannten endständigen Wasserfilter, gesichert ist.

• Laut Empfehlung des Robert Koch-Instituts „Infektionsprävention in Heimen“ (RKI 2005) dürfen zum Spülen von Wunden nur sterile Lösungen Anwendung finden.
• Laut RKI-Empfehlung zu „Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten“ (RKI 2010) darf nur sterile physiologische Kochsalz- oder Ringerlösung oder mit 0,2µm-gefiltertes Wasser zur Wundspülung verwendet werden.
• Der Arbeitskreis „Krankenhaus- & Praxishygiene" der AWMF weist zum Ausduschen der Wunde auf „die Anwendung von den sterilen Spülflüssigkeiten ausdrücklich hin“, alternativ kann „da eine mikrobielle Kontamination des Leitungswassers, die auf Grund der üblicherweise jährlich nur zweimal durchgeführten hygienisch-mikrobiologischen Überprüfung zwischenzeitlich nicht ausgeschlossen werden kann (ein häufiger Kontaminant ist P. aeruginosa, durch Verwendung eines endständigen Sterilfilter die erforderliche Sicherheit erreicht werden.“

Endständige Wasserfilter zur Filtration von Leitungswasser sind handelsüblich. Sie unterscheiden sich teilweise erheblich, u. a. in der Durchflussmenge, der Standzeit und den Kosten.
Apparative Verfahren gehören in die Hand von geschultem Fachpersonal. Gerätespezifische Herstellerangaben sind zu beachten. Insbesondere bei der Ultraschall-assistierten Wundreinigung (UAW) ist auf eine ausreichende und rechtzeitige lokale und/oder systemische Analgetikagabe bzw. Anästhesie zu achten.
Bei der Auswahl geeigneter Wundspüllösungen ist neben der Produktauswahl auch die zu erwartende Verbrauchsmenge und eine körperwarme Applikation zu bedenken.
Unkonservierte Lösungen, wie NaCl 0,9 %- oder Ringer-Lösung, sind nach Anbruch bzw. entsprechend den Angaben des Herstellers zu verwerfen. Die Weiterverwendung nach Anbruch von konservierten Wundspüllösungen ist produktabhängig und vom Hersteller in der Packungsbeilage entsprechend vermerkt.

Bewertung

• Wundspülung/-reinigung ist Bestandteil einer Wundversorgung und abhängig vom Wundstadium durchzuführen
• Verfahren mit eingeschränkter Reinigungswirkung: Wirkung ist von der Art des Wundbelags abhängig

Cave: Ein Abfluss der Spüllösung ist immer zu gewährleisten!

Bei dieser Methode kommen biosynthetisch hergestellte proteolytische Enzyme (z. B. Clostridiopeptidase, Streptokinase/Streptodornase) zum Abbau von avitalem Gewebe zum Einsatz. Bei der Anwendung ist grundsätzlich die Packungsbeilage des Herstellers zu beachten.

Wirkprinzip

• Selektives Aufweichen von Gewebe durch proteolytische Enzyme

Anwendungshinweise

• Verbandwechsel je nach Produkt ein- bis zweimal täglich

Bewertung
Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives chirurgisches Débridement
Produkte haben nur eine kurze Wirksamkeit (=häufige Verbandwechsel notwendig; dadurch unwirtschaftlich/kostenintensiv)

Cave: Keine Wirkung bei trockenen Nekrosen!

Diese schonende aber langsame Methode nutzt das System körpereigener Selbstreinigungsprozesse, bei denen Beläge durch Feuchtigkeit aufgeweicht und Abfallstoffe sowie Rückstände ausgeschwemmt werden. Bei dieser Methode können verschieden Produkte zum Einsatz kommen. „Autolytische Wundreinigung läuft zu einem gewissen Maße in allen Wunden ab. Makrophagen und proteolytische Enzyme verflüssigen nekrotisches Gewebe und lösen es vom vitalen Gewebe.“ (DGfW 2012)

Wirkprinzip

„Hydrogele sind durch ihren hohen Wassergehalt in der Lage, Feuchtigkeit abzugeben und unterstützen so die körpereigene Autolyse.“ (DGfW 2012)

Mögliche Produkte:

• Hydrogele (Abb. 11), Alginate (Abb. 12 und 12a), Hydrofaserverbände auf Cellulosebasis; Alginate und Hydrofaserprodukte bilden unter Aufnahme von Wundexsudat ein Gel bzw. quellen gelartig auf, binden Detritus und unterstützen die Autolyse
• Gelbildende hydroreinigende Polyacrylatfasern sollen speziell fibrinöse Beläge binden, absorbieren und beim Verbandwechsel entfernen
• Polyurethanschäume mit einem Tensid (Poloxamer F68) weichen unter Einbindung von Flüssigkeit Beläge sowie Nekrosen auf und erleichtern die mechanische Entfernung

Anwendungshinweise

• Herstellerhinweise bezüglich Anwendung, z. B. zuschneiden und Verwendbarkeit nach Anbruch beachten

Bewertung

• Zeitaufwändige Methode
• Mazerationsgefahr
• Kein wirtschaftlicher Ersatz für effektives, chirurgisches Débridement

Cave: Hydrogele nicht bei trockenen Nekrosen bei ausgeprägter pAVK einsetzen -> ein feuchtes Gangrän kann entstehen!

Für diese Art der Wundreinigung können verschiedene Produktgruppen zum Einsatz kommen.

Wirkprinzip

• Durch die Schaffung eines Konzentrationsgefälles von Molekülen in der Wunde durch geeignete Wundauflagen bzw. Produkte findet ein Konzentrationsausgleich statt, der mit einem vermehrten Einströmen von Wundflüssigkeit einhergeht.

Mögliche Produkte:

• Produkte zur Nasstherapie mit Polyacrylat-Wundkissen
• Hydropolymergelverbände
• Honigprodukte
• Hypertone Gele

Anwendungshinweise

• Im Einzelfall können Schmerzen auftreten
• Nur zugelassene Medizinprodukte verwenden (z. B. keine Anwendung von „Haushaltshonig“!)

Bewertung

• Effektive und schonende Methode, die das Entfernen von Wundbelägen und Nekrosen unterstützt und zusätzlich Wundödeme reduziert